ביטוח

מאמר זה שייך לקטגוריית ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי

 

ביטוח סיעודי הינו חוזה הנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח, ונקרא פוליסת ביטוח. על פי חוזה הפוליסה, אדם מקציב סכומים חודשיים (פרמיה) והחברה משתתפת בהוצאות האשפוז, הסיעוד והטיפול בביתו של המבוטח כאשר ישנו צורך.

 

 

ביטוח סיעודי נמכר על-ידי חברות ביטוח פרטיות באמצעות חוזה (פוליסה) שבו מפורטים תנאי הביטוח כאשר רכישת הביטוח יכולה להתבצע בכמה אופנים : באופן אישי, ישירות מסוכן ביטוח או מחברת הביטוח (ביטוח סיעודי פרט). כל אדם קונה פוליסה אישית. גובה התשלום החודשי (הפרמיה) שהמבוטח ישלם מחושב לפי הגיל, מצב הבריאות שלו והיקף הכיסוי שבחר (כמה כסף יקבל אם יהיה חולה סיעודי).

וקיימת גם אופציה של פוליסת ביטוח סיעודי של חברת ביטוח דרך קופת החולים בהן מוצע למבוטחים ביטוח סיעודי בתמורה לתשלום חודשי המועבר לחברות הביטוח. במקרה זה, הפוליסה אחידה לכל המבוטחים וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת עם הגיל).

במספר קופות חולים, היקף הכיסוי קשור לגיל שבו האדם רכש את הביטוח הסיעודי: היקף הכיסוי גבוה יותר, אם האדם הצטרף לתכנית בגיל צעיר יותר.

 

לפי הנתונים השנתיים של קופות חולים בישראל,  כמחצית המבוטחים בקופות יש מחזיקים בביטוח סיעודי ועל כן כדאי לבדוק את העניין מראש.

 

בבואנו להתייחס לנושא של ביטוח סיעודי, יש כמה מרכיבים שעלינו להבין בהם :

 

תקופת הביטוח היא התקופה במהלכה האדם מכוסה על ידי חוזה הביטוח (הפוליסה), ושבמהלכה ניתן לתבוע תגמול כספי מחברת הביטוח במקרה שהמבוטח הופך לסיעודי.

מי שנהיה חולה סיעודי בתקופת הביטוח, זכאי לקבל את תגמול הביטוח.

אדם שנהיה חולה סיעודי לאחר שמסתיימת תקופת הביטוח אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

בפוליסות פרט, תקופת הביטוח היא לכל החיים. כלומר, לחברת הביטוח אין אפשרות להפסיק את הפוליסה, אלא אם המבוטח הפסיק לשלם את פרמיית הביטוח. בפוליסות קבוצתיות תקופת הביטוח נעה בין 3-5 שנים.

כאשר מסתיימת תקופת הביטוח, חידוש הפוליסה אינו אוטומטי.

חברת הביטוח והנציגים של הקבוצה (שהם "בעל הפוליסה") הם אלו היכולים להחליט האם לחדש את הפוליסה או לא ובאילו תנאים.

 

יש לשים לב כי במקרים בהם פוליסה קבוצתית לא מתחדשת ו/או כאשר מבוטח יצא מן הקבוצה (לדוגמא - עזב לקופ"ח אחרת), ניתן לשמור את הביטוח בצורה אישית (לדוגמא רכישה של פוליסה אישית), וחברת הביטוח אינה רשאית לבדוק את המצבו הרפואי של מבוטחה.

לפני רכישת הפוליסה האישית חשוב, כמובן, לברר מה התנאים שלה

פרמיה הם דמי הביטוח החודשיים שהמבוטח התחייב לשלם לחברת הביטוח. בדרך כלל הפרמיה מתייקרת עם הגיל (בפוליסות פרט - מגיל 65 הפוליסה אינה משתנה עם הגיל). כל הפרמיות צמודות למדד ומתעדכנות מעת לעת. בכל הפוליסות הסיעודיות, הפרמיות יכולות להתייקר גם מעבר לעליית המדד במשך תקופת הביטוח.

 

התקופה הממוצעת לאדם האושפז במוסד סיעוד אורכת שלוש שנים. יש לבדוק בכל פוליסה את תנאי התגמול במקרה ורוכש הפולסיה הנו חולה סיעודי, דהיינו, מהו בדיוק אורכה של תקופת הפיצויים.

 

תקופת המתנה הינה התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהפך לסיעודי ועד למועד בו הוא יתחיל להיות זכאי לקבלת הסכום החודשי. בדרך כלל תקופת המתנה ממוצעת היא של כשלושה חודשים. בתקופה זו הוצאות הטיפול הן על חשבון המבוטח.

תקופת הכשרה היא התקופה שבה המבוטח התחיל לשלם את הפרמיה, אך אם הפך לחולה סיעודי בתקופה זו, הפוליסה שלו מתבטלת. בדרך כלל מספר חודשים.

הצהרת בריאות וחיתום רפואי - בעת חתימה על חוזה הביטוח, האדם נדרש לתת הצהרה לגבי קיום מחלות קודמות, ולחתום על טופס ויתור על סודיות המאפשר לחברת הביטוח לאמת את ההצהרה על-ידי בדיקת התיק הרפואי שלו. על סמך הצהרת הבריאות, חברת הביטוח קובעת חריגים אישיים לחוזה הביטוח או מחליטה שלא לבטחו כלל. תהליך זה נקרא חיתום רפואי.

במקרה של מחלות קודמות ייתכן שחברת הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר.

 

יש לשים לב כי בפוליסות בהן חברת הביטוח לא עורכת בדיקות החושפות את מצבם הרפואי של המבוטחים בזמן רכישת הפוליסה, אלא רק בזמן בו הופך המבוטח לחולה הזקוק לשירותי סעד וכתוצאה מכך מגיש מטעמו תביעה. במקרה כזה, המבוטח עלול להתקל בסירוב מצד חברת הביטוח בטענה שמדובר במחלה שקיננה במבוטח מאז ומתמיד, והתפרצה לאחר שנחתם חוזה הפוליסה. ביכולתה של חברת הביטוח לדחות תביעות מבוטחים בגין נתונים רפואיים קודמים כשנה מיום הצטרפות המבוטח (מתחת לגיל 65) לחברה, וכשישה חודשים במקרה בו המבוטח עבר את גיל 65. ביטוח סיעודי הינו ביטוח הנעשה באופן עצמאי ע"י המבוטח ומפריש כספים מידי חודש לחברת הביטוח. לביטוח סיעודי אין כל קשר לביטוח לאומי ואין אפשרות לקבל עזרה בנושא מהמדינה.

תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח :  
חברת הביטוח קובעת האם אדם הגיע למצב סיעודי.

התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה. רק אם תנאים אלה מתקיימים, המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

בדרך כלל, התנאים הנדרשים בביטוח סיעודי הם: מוגבלות בשלוש פעולות יום-יומיות או אם המבוטח הוגדר על-ידי רופא כתשוש נפש הזקוק להשגחה.

כדאיות של רכישת ביטוח סיעודי

ראשית עלינו לשאול את עצמנו האם יש לי או לבני משפחתי מקורות כספיים לכיסוי אשפוז במוסד סיעודי או תשלום למטפל/ת בבית? האם אוכל לעמוד בתשלומי פרמיה חודשיים לביטוח סיעודי גם בגיל הפנסיה ?

האם בגלל מצבי הכלכלי אני חושב שאהיה זכאי לסיוע של משרד הבריאות במימון אשפוז סיעודי, אם אזדקק לו בעתיד?

האם יש לי קרובי משפחה שיטפלו בי במצב סיעודי, כך שלא אזדקק לאשפוז במוסד או לעזרה של מטפלת בשכר בבית?

מהו מצב הבריאות הנוכחי שלי? האם יש לי כיום מחלה שתגרום לקביעת חריגים בביטוח?

 

לפני רכישת ביטוח סיעודי חשוב לבדוק מספר היבטים חשובים : כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל הפנסיה, האם הפרמיה משתנה על פני הגיל,  מה גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?

אם אזדקק לטיפול סיעודי, במשך כמה שנים אקבל תגמול מחברת הביטוח?

האם לאור הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישיים בזכאות, מהו משך תקופת ההמתנה?

 

וכמו תמיד, קיימים כללי זהירות המקבלים משנה תוקף אדיר בחתימה על פוליסת ביטוח כה חשובה:

1. אין להתחייב לפני שקוראים בעיון את כל הפוליסה, כולל האותיות הקטנות

2. אין להתחייב לפני שמתייעצים עם עוד מישהו לגבי תנאי הפוליסה (קרוב משפחה, חבר, סוכן ביטוח, יועץ)

3. אין להתחייב לפני שמקבלים תשובות מספקות לכל השאלות

4. מומלץ להשוות לפחות בין שתי הצעות לביטוח סיעודי, לפני שמחליטים על רכישת פוליסת ביטוח סיעוד אחת.